Logo
sekretariat@zozgiz.pl

V Mazurskie Spotkania Gastrologiczne 2012

Data utworzenia: 25-08-2012

W dn. 25.08.2012 r., w Giżycku, odbyły się V Mazurskie Spotkania Gastrologiczne, zorganizowane przez Komitet Organizacyjny z Oddziału Wewnętrznego Szpitala SP ZOZ w Giżycku, doktorzy: Piotr Wiśniewski, Dariusz Baniewski, Maciej Zackiewicz z Honorowym Przewodniczącym dr n. med.Walerianem Macickim na czele.

Witając Gości Honorowych i uczestników konferencji, Pan Dr Macicki przedstawił historię odrestaurowanego Zamku, goszczącego obecne Spotkania, sięgającą końca XIII wieku i powstałego wokół miasta oraz burzliwe dzieje grodu nad Niegocinem. Przypomniał, ze w maju 2012 roku obchodzono 400-lecie nadania miastu praw miejskich. Pan Ordynator „w tzw. spoczynku” powitał serdecznie na Ziemi Mazurskiej, wyjątkowej pod każdym względem, imiennie, Dyrektora Szpitala Powiatowego w Giżycku, Pana Tadeusza Myśliwca i Jego Zastępców oraz wszystkich Kierowników Klinik, Konsultantów, Ordynatorów z zaprzyjaźnionych Ośrodków, w tym Szanownych Wykładowców. Chwilą ciszy uczczono pamięć Patrona tych spotkań, Ś.P. Prof. dr hab. Antoniego Gabryelewicza.

Motto tych Spotkań zaczerpnięto z „Powrotów” Czesława Miłosza. „Tak jak dawniej bywało, osiądzie na ziemi Wieczór i skrzydła złoży. A wtedy brzęczące muszle, łoskoty bębnów, prace stolic wrzące, wielka drogą odpłyną na spotkanie cieni. I przyjaciele zejdą się nad wielką rzeką, jak przyjaciele zawsze schodzić się powinni…”

I tak to było, już pięć razy, nad Wielkimi Jeziorami.

Tym razem wiodącymi tematami Spotkań były problemy diagnostyki i leczenia raka jelita grubego, choroby refluksowej przełyku i dyspepsji, a także leczenia endoskopowego chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego. W trakcie dwóch sesji wygłosili wykłady wybitni znawcy tematów z wiodących ośrodków w kraju i z Białegostoku.

W I sesji, konsultant krajowy z gastroenterologii, Prof. dr hab. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie, w wykładzie pt. „Rak jelita grubego – badania przesiewowe, nadzór w długotrwałych IBD, nadzór po polipektomii” omówiła istotę i znaczenie badań przesiewowych, które umożliwiają wykrywanie zmian przedrakowych i raka we wczesnym okresie, co ma zasadnicze znaczenie w poprawie leczenia i rokowania. Podała także czynniki ryzyka genetyczne, z uwzględnieniem polipowatości rodzinnej i obciążenia wywiadu rodzinnego występowaniem tej choroby u krewnych, Zwróciła uwagę na poszerzenie rodzinnego czynnika ryzyka 3,5 – 6,5 większego w rodzinie z polipami gruczolakowatymi > 1 cm średnicy. Natomiast do czynników środowiskowych zaliczyła wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zwłaszcza obejmujące całe jelito, po 8-10 latach choroby z 5-10 razy częstszym występowaniem raka. Ponadto ryzyko środowiskowe jest o 30% wyższe w cukrzycy i o ok. 15 % wyższe po cholecystektomii. Czynniki ochronne zawarte są w diecie owocowo-warzywnej (antyoksydanty), w olejach roślinnych i rybich (kwasy tłuszczowe omega-3), błonnik spożywczy, witaminy, np. kwas foliowy, witamina B6, a także niektóre leki: aspiryna, niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Testy do wczesnego wykrywania raka obejmują badania endoskopowe, bądź wirtualną koloskopię i ewentualnie kapsułkę endoskopową (Pillcam Colon). Natomiast mniejsze znaczenie przypisuje się obecnie oznaczaniu krwi utajonej w stolcu. Badanie Pillcam Colon dawało 100% wykrycie polipów > 1cm, podobnie jak koloskopia. Dużo informacji na temat roli koloskopii we wczesnym wykrywaniu raka dostarczyły polskie badania ok. 45 000 osób populacji, pod przewodnictwem ośrodka warszawskiego. Ze względu na wielką liczbę osób potencjalnie wymagających badań przesiewowych, podejmowane są wysiłki określenia osób wymagających najpilniej kontroli endoskopowej, na podstawie wieku >50 lat, wywiadu rodzinnego i innych czynników ryzyka. Wśród zmian przedrakowych, szczególną uwagę zwraca się na zaawansowaną neoplazję w jelicie grubym, w postaci gruczolaków .=> 10 mm, z dużym komponentem kosmkowym, z dysplazją dużego stopnia. Polipy z takim charakterem powinny być endoskopowo doszczętnie usunięte zaś pacjenci poddani nadzorowi endoskopowemu wg zaleceń. Nawet wczesny rak w polipie może być endoskopowo usunięty, jeśli spełnia określone kryteria, zaś pacjent powinien podlegać nadzorowi jak w grupie wysokiego ryzyka. Niekiedy zmiany o wysokim potencjale neoplastycznym mogą wymagać profilaktycznej proktokolektomii. Pod egidą ECCO opracowano szczegółowe wytyczne nadzoru endoskopowego we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Począwszy od 8-10 roku od początku choroby, zaleca się wykonać koloskopię co 2 lata, do 20 roku trwania choroby, a następnie corocznie.

Dr hab. Marek Durlik, Prof. PAN, kierownik Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSWiA w Warszawie i dyrektor tego szpitala, w wykładzie pt” Rak jelita grubego i odbytnicy – współczesne zasady oraz nadzór po operacji” przedstawił zagadnienia radykalnego chirurgicznego leczenia raka jelita grubego, w tym z uwzględnieniem przerzutów do wątroby i chirurgicznego leczenia paliatywnego łącznie z powikłaniami w postaci niedrożności i krwawień. Podkreślił wzrost częstości lokalizacji proksymalnej guzów w ostatnich latach. Uwzględnił także znaczenie klasyfikacji TNM w określeniu zakresu operacji, często „en block”, gdyż w ok. 40% naciek rozciąga się na sąsiednie narządy. Najlepsze wyniki dają oczywiście operacje planowe z marginesem dystalnym i proksymalnym ok. 5 cm. W przedoperacyjnej endoskopii, niewielkie zmiany powinny być zaznaczone tuszem (tatuaż). W razie wystąpienia raka inwazyjnego w polipie chętniej zaleca się radykalną resekcję niż jedynie endoskopowa polipektomię, jeśli obecny jest obraz histologiczny nisko zróżnicowanego raka, widoczne jest naciekanie naczyń chłonnych i krwionośnych, występują komórki raka w linii cięcia lub inwazja warstwy mięśniowej ściany jelita. Możliwa jest laparoskopowa resekcja jelita grubego z rakiem. W razie dyskwalifikacji od operacji możliwe jest endoskopowe protezowanie zwężeń przy pomocy SEMS (self expanding metallic stents). Przerzuty do wątroby zaliczane są do głównych czynników rokowniczych przeżycia. Czynniki pogarszające rokowanie to obecność > 3 guzów przerzutowych, obecność przerzutów poza wątrobą, nawrót choroby < 12 miesięcy. Ok. 80-90% z nich jest nieresekcyjnych. Resekcja przerzutów umożliwia przeżycie 5 letnie u ok. 20% chorych. Przed resekcją przerzutów ważne jest określenie objętości i stanu miąższu wątroby, jaki pozostanie po wycięciu przerzutów oraz wykluczenie naciekania głównych struktur naczyniowych i żółciowych. Ponadto w czasie operacji możliwe jest podanie chemioterapeutyku bezpośrednio do tętnicy wątrobowej.

Następnie Prof. dr hab. Andrzej Dąbrowski, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych UM w Białymstoku, w wykładzie o przyczynach oporności GERD (choroby refluksowej żołądkowo-przełykowej) i sposobach postępowania z taką chorobą, zwłaszcza z ponadprzełykową lokalizacją podkreślił wzrastającą oporność tej choroby na leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP), rzędu 10-20% . Zależy to od postaci choroby. Chorzy z NERD (nonerosive reflux disease) i nieprawidłową ekspozycją dystalnego przełyku na kwas (ok. 40% chorych) są wysoce wrażliwi na inhibitory pompy protonowej. Chorzy z nadwrażliwym przełykiem, z objawami skojarzonymi z epizodami kwaśnego lub niekwaśnego refluksu są średniowrażliwi na IPP. Pozostali, ze zgagą czynnościową, z objawami nieskojarzonymi z epizodami kwaśnego lub niekwaśnego refluksu nie są podatni na działanie IPP. Ponadto przyczyny oporności na leczenie to niewłaściwe stosowanie leków, czas podania i dawka leku, występowanie niekwaśnego refluksu, eozynowe zapalenie przełyku i inne rozpoznania lub uszkadzające działanie leków. Wpływ na to może mieć także niedobór informacji dla chorego. W razie oporności zasadnicze znaczenie ma właściwa diagnostyka z uwzględnieniem pHmetrii całodobowej z pomiarem impedancji, modyfikacja trybu życia towarzysząca leczeniu i dodawanie preparatów alginowych. Przewlekły kaszel może być nieuświadomionym objawem refluksu. W 2005 roku rozpoznano zapalenie krtani związane z refluksem. Epizody refluksu gardłowego mogą występować u ok. 20-40% osób zdrowych. W razie niepowodzenia w leczeniu GERD zaleca się sprawdzenie dawkowania, zmianę IPP na inny, zwiększenie dawki i ewentualne poszerzenie diagnostyki o pHmetrię z pomiarem impedancji i endoskopię ew. manometrię.

W II sesji, Prof. dr hab. Wiktor Łaszewicz, ordynator Oddziału Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Białegostoku, wojewódzki konsultant z gastroenterologii, omówił zależności między dyspepsją a gastritis –jakie badania należy wykonać i czy potrzebny jest nadzór endoskopowy? Algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego obejmuje wyłączenie choroby refluksowej przełyku i zespołu jelita nadwrażliwego. Gastroskopia pozwala wykluczyć zmiany organiczne i ustalić rozpoznanie dyspepsji czynnościowej. Tę z kolei można podzielić na zespół bólu nadbrzusza (EPS), zespół zaburzeń poposiłkowych (PDS). U ok. 50% chorych z dyspepsja czynnościową objawy PDS i EPS nakładają się. Mechanizmy prowadzące do dolegliwości w dyspepsji to opóźnione opróżniane żołądkowe, nadwrażliwość na rozciąganie żołądka, zakażenie Helicobacter, pylori, nadwrażliwość dwunastnicza na tłuszcze i kwas. Najważniejsze dolegliwości to nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, szybkie nasycanie się, odbijania i inne. Szczególnej uwagi wymagają objawy alarmowe, a więc krwawienie z przewodu pokarmowego, chudnięcie, o co najmniej 10%, anoreksja, uporczywe wymioty, anemia u pacjentów powyżej 45 roku życia, wyczuwalny opór w jamie brzusznej, dysfagia lub odynofagia, wywiad rodzinny w kierunku choroby nowotworowej. Zasadniczą zmianą przedrakową jest dysplazja. Aktualny jest schemat Carrea, a więc przejście od zmian zapalnych w raka żołądka, promowane przez Helicobacter pylori. Rozległy zanik i/lub metaplazji jelitowa zarówno w antrum, jak i w trzonie żołądka wymagają kontrolnych badań endoskopowych co 3 lata. Spore nadzieje budzą nowe techniki endoskopowe, jak obrazowanie metodą wąskiej wiązki światła (NBI), chromoendoskopia oraz biochemiczne jak oznaczenie stężenia pepsynogenów i polipeptydu spazmolitycznego SPEM. Postępowanie w dyspepsji niediagnozowanej w wieku > 55 lat lub w razie objawów alarmowych wymaga endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeśli nie ma objawów alarmowych, to w terenach o częstości występowania Helicobacter pylori => 10% należy testować i eradykować infekcję. Jeśli leczenie to jest nieskuteczne to należy podjąć próbę leczenia przy pomocy IPP, jeśli nadal leczenie nieskuteczne, to endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, w poszukiwaniu innej przyczyny dolegliwości. Stwierdzenie dysplazji dużego stopnia w endoskopii z badaniem histopatologicznym obliguje do jej usunięcia. Kolejne badanie endoskopowe co 6-12 miesięcy.

W wykładzie na temat endoskopii terapeutycznej wybranych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego, dr n. med. Tomasz Marek z Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Śląskiego Uniwersytetu w Katowicach, omówił tamowanie krwawień, leczenie GERD, drenaż zbiorników (cystogastrostomia), zamykanie perforacji i przetok, miotomie endoskopową w achalazji, leczenie otyłości i zasygnalizował nowy dział –NOTES, czyli minioperacje przez naturalne otwory ciała. W leczeniu krwawień żylakowych nadal najbardziej przydatne jest opaskowanie żylaków. Próbuje się zastosować Hemospray, czyli rozpylanie w czasie endoskopii proszku hamującego krwawienie. W leczeniu endoskopowym GERD omówił techniki endoplikacji przeciwrefluksowych, zabieg Stretta, Enteryx. Niestety większość tych technik wycofano z rynku, z powodu nieskuteczności, a część producentów zbankrutowała. Nowością w zamykaniu perforacji i przetok jest technika klipsowania z pomocą OTSC (Ovesco Oper-The-Scope-Clip) + Twin Grasper. W endoskopowym leczeniu achalazji, autorzy japońscy proponują technikę POEM czyli Per Oral Endoscopic Myotomy. Polega ona na wytworzeniu tunelu w błonie podśluzowej przełyku, w którym wykonuje się miotomię warstwy okrężnej mięśniówki, a następnie wejścia do tunelu zamyka się klipsami. Zaletą jest wysoce znamienna poprawa kliniczna i manometryczna, bez powikłań. Znaczny postęp notuje się także w endoskopowym leczeniu nowotworów, przez endoskopowe usunięcie zmiany en błock, lub techniką „kęsową” lub też z użyciem ablacji endoskopowej. W leczeniu powierzchownych nowotworów użyteczny jest endoskopowa mukozektomia (EMR) lub endoskopowa dyssekcja podsluzówkowa (ESD). Natomiast zniszczenie zmiany można osiągnąć przez ablację termiczną plazmą argonową, elektrokoagulacją lub laserem a także terapią fotodynamiczną.

Wg autorów japońskich powierzchownego raka w żołądku można rozpoznać na podstawie obrazu endoskopowego. Zwłóknienie po biopsji może utrudnić usuniecie zmiany. Dlatego jeśli nie można jednoczasowo wykonać EMR/ESD, zmiany podejrzane należy ocenić techniką bezdotykową (chromoendoskopią+zoom+EUS). Natomiast biopsje należy pobierać tylko wtedy, kiedy nie planuje się EMR/ESD. Ostateczną ocenę zaawansowania wykonuje się dopiero po endoskopowym usunięciu zmiany w całości. Ocena ta obejmuje głębokość nacieku, zróżnicowanie, naciek naczyń limfatycznych, naciek naczyń krwionośnych, obecność komórek nowotworowych w bocznym i pionowym marginesie preparatu. Szczególną uwagę poświecił EMR, która coraz częściej stosowana jest w kraju Podstawowe znaczenie w zabiegu ma uniesienie zmiany na poduszce z płynu, wstrzykniętego do błony podśluzowej i jej usuniecie en block, przy pomocy pętli diatermicznej. Brak uniesienia jest przeciwwskazaniem do EMR. Jednak usunięcie zmiany en block jest ograniczone rozmiarem (<20 mm). Większe zmiany mogą być usuwane techniką „kęsową”. Jako modyfikację tej metody służą EMR z nasadką, EMR z opaskowaniem, EMR z nacięciem wstępnym itp.

W zakończeniu sesji dr Piotr Wiśniewski przedstawił ciekawe przypadki endoskopowe z materiału Pracowni Endoskopowej SPZOZ Giżycko.

Pod względem merytorycznym i formalnym, wszystkie wykłady reprezentowały bardzo wysoki poziom i mogłyby być wygłoszone na ogólnokrajowych zjazdach gastroenterologicznych. Przedstawione nowości, własne przemyślenia i doświadczenia Wykładowców wzbudziły znaczne zainteresowanie słuchaczy, stąd żywa dyskusja i liczne pytania. Sprzyjał temu wybitnie roboczy i specjalistyczny charakter spotkania, a warunki wymiany poglądów we wnętrzu odnowionego zamku, zajmowanego przez Hotel St.. Bruno, były doskonałe.

Mazurskie Spotkania Gastrologiczne obrosły już w tradycję. Pierwsze trzy, co 2 lata od 2001 roku, zostały zorganizowane w podobnym składzie Komitetu Organizacyjnego, gdy Pan Dr Walerian Macicki był Ordynatorem Oddziału Wewnętrznego Szpitala w Giżycku. Poprzednie IV Spotkania odbyły się w 2007 roku w Rynie, również organizowane pod przewodnictwem Pana Ordynatora w stanie spoczynku. Obecnie również dzięki Jego zaangażowaniu, serdeczności Jego Małżonki, Pani dr Marioli Frej, ogromnym staraniom całego młodego Komitetu Organizacyjnego, pod kierunkiem dr Piotra Wiśniewskiego efekt całościowy był nadzwyczajny. Warto podkreślić, że Dr Macicki jest absolwentem Akademii Medycznej w Białymstoku, zaś Ordynatorem Oddziału Wewnętrznego w Giżycku był przez 32 lata. Wyszkolił przy tym ok. 50 specjalistów chorób wewnętrznych. Obecnie tę chlubną tradycję kontynuują Jego młodzi następcy, zaś takie spotkania są wzorcem zachowania związków i korzystania z nich dla dobra pacjentów.


Prof. dr hab. Jan W. Długosz

Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku


« pokaż wszystkie